Ｒ６ こころの健康コラム（その２）を掲載しました

おとなの発達障害のサポートについて

愛知県精神医療センター　看護師　村松　あい

１．はじめに

　私は愛知県精神医療センターで看護師をしています。これまで病棟看護師として勤務してきましたが、今年度から院内のデイケアを担当することとなり、成人の発達障害の方と主にプログラムを通じてお会いすることが増えました。そこで、新たにデイケアでの成人発達障害専門プログラムに関わるようになった立場から当院での取り組みや私自身が感じたことについて紹介させていただきたいと思います。

　発達障害とは、脳機能の発達に偏りがあり、その特性により日常生活に支障をきたす状態を指します。ここでいう特性とは発達障害の特徴のことで、相手の意図や気持ちが分からない、予定変更が苦手、ミスを繰り返す、落ち着きがないなど人によってさまざまです。自閉スペクトラム症（ASD）では対人関係・コミュニケーションの独特さやこだわりの強さ、注意欠如・多動症（ADHD）では不注意や落ち着きのなさなどが代表的な特性として知られているかと思います。大人の発達障害と言われる方々はこれらの特性が比較的軽微だったために目立ちにくかったり、周囲の配慮でカバーされて問題とならなかったりしたことなどから大人になるまで発達障害と気付かれずに生活を送ってきています。しかし、大人になるにつれ取り巻く環境が変化し、求められる水準が高くなっていく中で特性の影響によってうまく適応できなくなり、困難を抱えるようになった方々が日々当院へ受診してこられます。

２．当院の成人発達診療

　当院には成人発達部門があり、診断と治療を行っています。診断では確定診断を目的とした専門外来およびアセスメント入院、治療的関わりではデイケアでの専門プログラムを実施しています。

Ⅰ．診断

①確定診断のための外来

　18歳以上の方を対象に発達障害の評価・診断を行う外来です。診断には幼少期の様子も詳しく知る必要があるため、養育者にも一緒に来院していただき、医師・臨床心理士・作業療法士など多職種で生育歴を聴取します。心理検査の結果も参考にしながら後日結果をお伝えし、今後の方針を話し合うための面談を行って終了となります。

②確定診断のための入院(アセスメント入院)

　アセスメント入院では原則2泊3日の入院期間の間に診断に必要な問診や心理検査の実施、専門プログラムの見学を行っています。特性上、大勢の人と一緒に入浴ができない方や精神科受診が初めてで精神科病棟への入院に不安を抱いている方などのために、可能な限りトイレ・シャワー付きの個室を用意しており、利用された方からは安心して過ごせる空間としてご好評をいただいています。
　アセスメント入院を利用される方の中には、生活上のストレスからうつや不安など精神的不調（二次障害）をきたしている方もおられます。周囲が困っていても自分の仕事しかしない人や、相手の気持ちを想像できない上に思ったことは伝えないと気が済まない特性のため相手を不快にさせてしまい、職場内で孤立し、抑うつ・希死念慮が出現し、過量服薬に至ってしまうケースもあり、まさに二次障害に苦しんでいる方を目の当たりにしてきました。

Ⅱ．デイケアでの専門プログラム

　発達障害の特性自体は病的なものではなく、必ずしも治療の必要はありませんが、周囲の人達との感じ方や行動様式が違っていることで対人関係や学業・仕事で困難を抱えがちで多かれ少なかれ生きづらさを感じている人がほとんどです。
そんな生きづらさに対する治療的な関わりの一つとして、当院ではデイケアにおいて成人発達障害の専門プログラムを実施しています。特性や課題に合わせたたくさんのプログラムを行っています。（表1参照）。

表１ 愛知県精神医療センターで実施している主なプログラム等

　現在私が主に関わっているのは、フレッシャーパッケージ・プログラムとパートナーの会です。それぞれのプログラムを担当し、参加者の様子を見る中で感じたことを書かせていただきます。提示した症例は個人の特定に繋がるような情報に関しては内容を一部改変しています。

①フレッシャーパッケージ・プログラム

　フレッシャーパッケージ・プログラムは結婚や就労などの社会経験が乏しい方を対象としたASDプログラムで、社会経験のある方向けのシニアパッケージ・プログラムと比較すると特性が強いために集団への適応困難が予想される場合や知的能力・言語理解において支障がありそうな方が比較的多く含まれます。
　このプログラムはテキストを用いて当事者同士での意見交換をして進められていきます。会話の始め方・続け方、感情コントロール、アサーション（非難や苦情への対処）、ストレスなど、各回でテーマが決まっており、それに沿って一般的な知識を学んだ上で、参加者同士での意見交換やロールプレイなどを行います。安心して発言してもらうため、プログラム内で話したことは外では話さないことや他人の意見を否定しないようにすることなど、参加する上でのルールを設け、プログラム開始時に毎回確認します。
　20代男性のAさん（ASD）はプログラム参加当初、「自分から話すのは苦手、人に話しかけるのはハードルが高い。」とコミュニケーションへの苦手意識がありましたが、回を重ねるごとに積極的な発言が増えていきました。同年代で、Aさん同様電子機器関連に詳しいBさんとは休憩時間に共通の話題を通じて交流するようになり、お互いの悩みについて相談し合う仲になりました。当事者同士で話すことで自分と似た悩みを持つ人がいると知ることができ、安心感が得られるとともに、特性に関連した困りごとへの対処法についてアイデアの広がりが得られるようです。
　また、これまで特性が影響して困ったことをそれぞれ議題に挙げ、意見交換を行うという回（ピアサポートと呼んでいます）で、Aさんは気になったことを調べ始めると際限なく調べてしまい睡眠時間が短くなったとしても止められないという困りごとを挙げました。すると同じ回に参加した20代女性Cさんから、調べたいことをメモして後日時間がある時に調べる、検索機能がある電子機器の電源を寝る前には切るなどの案を提案されます。Aさんにとっては調べずに残しておくことも気になり続けて眠れないため、結局この回では解決策の結論は出ませんでしたが、Aさんはプログラムの最後に「同じ診断でも自分とは全く違う考えの人もいるんですね。自分に合ったやり方を見つけられるかが大切かなと思いました。時には妥協していくことも必要なのかもしれない。」と話していました。同じ診断名であっても特性の強さや現れ方に違いがあることを知り、様々な考え方に触れることで自分の感じ方が絶対ではないと実感し、参加者の考えが柔軟になる効果もありそうです。

②パートナーの会

　パートナーの会は発達障害をもつ当事者とそのパートナーが一緒に参加するプログラムで、夫婦が未来に向かってしあわせな関係を築いていくためのサポートを目的としたプログラムです。ここで言うしあわせな関係とは必ずしも関係を修復し良好な関係になるという意味ではなく、お互いが納得する夫婦の理想の形のことを指します。
　夫婦だけでは話題を持ち掛けづらい、話し合いを試みてもケンカになってしまうという夫婦も多く、冷静に話し合うことが難しいテーマもこのプログラム内では取り扱われます。スタッフや他の参加者がいるプログラム内では安全が確保された場としてご夫婦で抱えている困難に向き合っていただきます。ただし、口頭のやりとりだけでは認識のズレや言った言わないの論争が起こりやすいことを考慮し、話し合ったことを視覚化しながら共通認識を図るようにしています。また、どちらか一方の意見に偏って相手に意見が反映されていないと新たな不満に発展してしまうため、資料作りは共同で行うというルールも設けています。
　このプログラムでは夫婦の取扱説明書（トリセツ）の作成を達成課題にしています。病棟勤務時代、当事者本人の発達特性を理解し、特性に合わせた関わりが必要であることは学んでいました。そのため当事者のトリセツを作るというのはイメージしやすいのですが、パートナーのトリセツというのは新しい視点に思えて新鮮に感じました。医療者として当事者と関わっているとなおさら、発達障害当事者の行動変容を図ることを思い描きがちで、自分自身のことを当事者に知ってもらうという発想はありませんでした。しかし、パートナーとして当事者と生活を共にする人との関係性の中ではそうもいきません。実際の生活の場はそれぞれの考えや感じ方に基づいて形作られていき、それらは必ずしも同じとは限りません。相手の思いや状況を読み取ることが苦手な特性を持っていることが多い当事者にとって、その違いを想像することは非常に困難です。そういった特性を持つ当事者が実際に生活している場面のイメージが足りなかったために、新たにプログラムを担当するようになった私にとってパートナーのトリセツを新鮮に感じられたのだと思います。
　パートナーが当事者を理解するだけでなく、パートナーがどんな性格でどんな考えを持っている人なのかを当事者が理解できるよう支援することが、夫婦が抱えている困難を軽減して前に進んでいくために重要だと気づかされます。

　ここで印象に残った事例をご紹介します。

　40代のご夫婦であるDさん（夫、会社員、ADHD、ASD）、Eさん（妻、主婦、精神科受診歴なし）は、Dさんの報連相（報告・連絡・相談）不足が原因でケンカが絶えません。Dさんは前触れもなく突然外出しないかと言い出したり、物事の途中経過を報告することなく結果だけを伝えたりするため、Eさんは理解できません。Eさんは事前に知らせてほしい、経緯も含めて説明してほしいと繰り返し注意しますが、一向に改善されません。
　話し合いを進めていくとDさんは自分自身は困らないため、報連相の必要性を感じていないということが分かりました。家事や献立をスケジュール立てて進めているEさんとしては思いつきの行動に振り回され、Dさんのどこか他人事のような反応に怒り心頭です。報連相ができるような対処を夫婦で考えますが、Dさんは特性上、長期的な計画や具体的な手段を考えるのが苦手で「連絡するように意識する」など抽象的な対処法になってしまいます。
　そんな中でもスタッフのサポートを受けながら話し合いを進めていく中でDさんから「家族で外出したい時は前日までに話す」「妻が何を知りたいか質問する」といった具体的な方法の提案が出るようになりました。Eさんからは「この方法なら私も協力できそう。」と前向きなコメントがあり、Dさんからも「どう対処していいか分からずモヤモヤしていたのが少しスッキリしました。」という発言が聞かれました。この時点で抱えている問題が完全に解決したわけではないですし、その方法が上手くいくかどうかも実践してみないと分かりませんが、話し合いを終えたお二人は話し合い中より幾分か和らいだ表情をされていました。

　このケースのように、参加されるご夫婦が抱える課題はコミュニケーション不良が原因であることがほとんどです。夫婦の話を聞く中でお互いに「相手はこう思っているのだろう、こういう考えに違いない」といった発言がよく聞かれますが、相手が実際に考えていることは違います。夫婦でも主観が異なるため、物事への認識にもズレが生じます。第三者が同席して客観的な視点からお互いの気持ちが適切に伝わるようサポートする場で、お互いの考えや認識にズレが多くあることを確認していくことが相互理解のために重要なのだと感じます。

　夫婦の話し合いの場に入る際、私たちスタッフは中立な立場でいようと心掛けています。しかし、意識はしていてもそれぞれのお話を聞く中で参加者の激しい怒りや悲しみに触れるとこちらの感情も揺さぶられ、その強い感情に寄りすぎてしまうことがあり、対応には細心の注意を払っています。こういった難しさもありながらも、参加者の苦しみを一緒に体験し、多職種で情報共有することでご夫婦の状況を整理し支援者として気持ちを整えつつ乗り切っています。

３．おわりに

　成人発達障害のプログラムに関わるようになり、当事者の現実的な生きづらさや家族が抱える悩みに直接触れる機会が増えたことで、病棟勤務時代よりも発達障害に関する支援ニーズの高さを体感しました。一方で専門プログラムのような支援が行われていることについて、当事者や家族だけでなく、院内外の医療者にもどれだけ浸透しているか疑問が生じました。私自身同じ病院内で働いていてもこれまで専門プログラムの内容を詳しく知りませんでしたが、プログラムを通じて生の声を聴くことで発達障害をもつ方々やその家族が生活上感じていることや困りごとについて具体的なイメージが抱けるようになりました。もし病棟勤務時代にこの経験があったなら入院になった背景や退院後の生活などがより現実的にイメージでき、必要な支援への提案の幅も広がっていたのではないかと感じています。現時点では他部署との連携はいまだ十分とは言い難く、周知活動は大きな課題の一つだと感じています。
　また、専門プログラムのニーズが高い故に待機者が多く、参加を希望するすべての人が希望するタイミングで受けられていないという現状や言語理解の能力が十分でない人や集団への参加自体が困難な人はプログラムの対象外となっている実状があり、支援を提供できる対象が十分広いと言えないことも大きな課題の一つです。

　以上のような課題を踏まえ、まずは自分自身が学会参加等を通じ発達障害支援についての理解やスキルを高めることが必要だと考えます。そして培ったスキルを活かし、言語理解の十分でない方や集団への参加が困難な方に向けた支援の充実を目指していきたいです。複雑なコミュニケーションをあまり必要としない、レクリエーション性の高い活動を中心としたプログラムであれば言語能力の差を強く意識せず集団の場になれてもらう機会として活用できるのではないかと考えます。
　また、専門プログラムの場は発達障害をもつ方々が自分自身と自分の特性について振り返り、見つめ直す機会でもあります。その場を経た参加者の方々がこの先何をしていきたいか、自分にはどんな支援が必要かということに繋げられてこそプログラムに参加した意味がより深まるのではないかと考えます。そのためにはデイケア内だけで完結せず、精神保健福祉士と協働して院内のあらゆる部署や地域の支援機関との繋がりづくりに力を入れていきたいです。そして、このコラムが私たちの取り組みについて知ってもらう第一歩になれていれば嬉しいです。

　今後も支援を必要とする発達障害をもつ方やそのご家族のお力になれるよう微力ながら尽力していきたいと思います。